營養(yǎng)性貧血臨床路徑

（2016年縣級醫(yī)院版）

一、營養(yǎng)性貧血臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為營養(yǎng)性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100），含缺鐵性貧血和巨幼細胞性貧血（無并發(fā)癥患者）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《血液病診斷及療效標準》（科學出版社）臨床診療指南：

1.臨床表現(xiàn)：乏力、面蒼等；常伴消化道癥狀，如納差；舌質(zhì)紅，乳頭萎縮，表面光滑；如果維生素B12缺乏還常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為脊髓后側(cè)束變性，輕者表現(xiàn)為手足麻木，嚴重的可有下肢對稱性深部感覺及振動感消失，平衡失調(diào)及步行障礙。亦可同時出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。

2.實驗室檢查

2.1缺鐵性貧血

2.1.1小細胞低色素性貧血：男性血紅蛋白(Hb)＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32；紅細胞形態(tài)有明顯低色素表現(xiàn)

2.1.2血清（血漿）鐵＜8.95μmol/L（50ug/dl），總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L（360μg/dl）

2.1.3運鐵蛋白飽和度＜0.15

2.1.4血清鐵蛋白（SF）＜12μg/L

2.2巨幼細胞性貧血

2.2.1大細胞性貧血。MCV＞100fl，多數(shù)紅細胞呈大卵圓形，網(wǎng)織紅細胞常減低

2.2.2血清葉酸測定（放射免疫法）＜6.91nmol/L（<3ng/ml）;和/或血清維生素B12（放射免疫法）＜74-103pmol/L（100-140ng/ml）

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《血液病學》（人民衛(wèi)生出版社），《血液病診斷及療效標準》（科學出版社）等國內(nèi)臨床診療指南：

1.基本治療：改善膳食結(jié)構(gòu)，加強營養(yǎng)，避免應用影響鐵、維生素吸收的食物或藥物，如茶葉、咖啡、鈣制品、抑制胃酸藥物等；

2.藥物治療：

2.1缺鐵性貧血

患者一般首先口服鐵制劑，如右旋糖酐鐵、硫酸亞鐵、多糖鐵復合物等，每天元素鐵150-200mg即可，輔以維生素C可促進鐵吸收。如果患者對口服鐵劑不能耐受，不能吸收或吸收不良，須及時補充者，可予胃腸外給藥。常用的是右旋糖酐鐵肌肉注射。治療總劑量的計算方法是：所需補充鐵mg數(shù)=（150-患者Hb g/L）Х體重（kg）Х0.33.首次注射量應為50mg，如無不良反應，第二次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到完成治療總量。約有5%-13%的患者于注射后可發(fā)生局部肌肉疼痛、淋巴結(jié)炎、頭痛、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹及關節(jié)痛等，多為輕度及暫時的。偶爾（2.6%）出現(xiàn)過敏性休克，會有生命危險，故注射時應有急救設備（腎上腺素、氧氣及復蘇設備）。如胃腸外給藥仍無效，則要考慮以下原因：①診斷錯誤：貧血不是由缺鐵所致;②合并慢性疾病(如感染、炎癥、腫瘤或尿毒癥等)干擾了鐵劑的治療;③造成缺鐵的病因未消除，鐵劑的治療未能補償丟失的鐵量（如消化道出血、女性月經(jīng)過多）;④同時合并有葉酸或維生素B12缺乏影響血紅蛋白的恢復;⑤鐵劑治療中的不恰當(包括每天劑量不足，療程不夠，未注意食物或其他藥物對鐵吸收的影響等)。

2.2巨幼細胞性貧血

補充葉酸或/和維生素B12

（1）葉酸缺乏：口服葉酸5-10mg，每天3次。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣5-10mg，每天1次，直至血紅蛋白正常，一般不需維持治療。

（2）維生素B12 ：肌肉注射維生素B12 500ug，隔日1次，直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射500ug 1次。維生素B12 缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療反應不一，有時需大劑量（500-1000ug/（次?周）長時間（半年以上）的治療。對于單純維生素B12 缺乏的患者如果單用葉酸治療會加重維生素B12 的缺乏，特別要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。

（四）標準住院日為5-7天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：D50.900/D52.001/D53.100營養(yǎng)性貧血疾病編碼；

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必須完成的檢查：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、乳酸脫氫酶；

（3）血清鐵蛋白、血清鐵四項、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；

（4）血清葉酸、維生素B12水平；

（5）心電圖、腹部超聲

2.診斷有疑問者可查：

（1）X線鋇餐、胃鏡、結(jié)腸鏡

（2）骨髓穿刺形態(tài)學分類；

（七）標準藥物治療方案。

1.鐵劑治療一般需要3-5個月補充體內(nèi)儲存鐵量

2.葉酸、維生素B12治療一般1個月治療即可

3.當營養(yǎng)缺乏的病因未能及時徹底根治時需要監(jiān)測血常規(guī)和血清鐵、葉酸及維生素B12水平，應適時給予維持治療。

（八）出院標準。

網(wǎng)織紅細胞有明顯增長或血紅蛋白開始增長，即可院外口服治療。

（九）變異及原因分析。

1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導致住院時間延長；

2.有基礎性疾病者，需要進一步診治，導致住院時間延長；

（十）參考費用標準：1500-3000元。

二、營養(yǎng)性貧血臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為營養(yǎng)性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100）（無并發(fā)癥患者）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日  出院日期：年月日  標準住院日：5-7天

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